В книге про 12 стульев, с которой, к сожалению, знакомо все меньше современников, присутствует следующий эпизод:
— Что это за дом? — спросил Ипполит Матвеевич.
Остап посмотрел на розовый домик с мезонином и ответил:
— Общежитие студентов-химиков имени монаха Бертольда Шварца.
— Неужели монаха?
— Ну, пошутил, пошутил. Имени Семашко.
Как и полагается рядовому студенческому общежитию в Москве, дом студентов-химиков давно уже был заселен людьми, имеющими к химии довольно отдаленное отношение.
Николай Александрович Семашко – личность, выдающаяся во многих отношениях. Нам же он интересен как организатор и создатель советского здравоохранения, отличавшейся «повышенной степенью» системности.
У системы Семашко обнаружили множество достоинств, ей же вменили крупные недостатки, однако разговор сейчас идет не об этом. Суть в том, что в изрядно порушенном здании упомянутой системы «живет» множество сторонних по отношению к ней сущностей.
Речь, кстати говоря, вовсе не идет о призывах срочно «вернуть все взад».
Итак, очень коротко и поверхностно о принципах системы Семашко:
- единые принципы организации и централизация системы здравоохранения;
- равная доступность здравоохранения для всех граждан;
- первоочередное внимание детству и материнству;
- единство профилактики и лечения;
- ликвидация социальных основ болезней;
- привлечение общественности к делу здравоохранения.
Повышенное внимание перинатальным центрам и родильным домам, обязательная триада лечебных учреждений: «кожвен», наркологический и туберкулезный диспансеры. Добавьте сюда акцент на науку и ее единство с практикой, и вы получите тот самый «груз», который и нести тяжко, и бросить жалко. Даже от рьяных поборников частной медицины и оголтелых циников из системы здравоохранения нередко приходится слышать сакраментальное: «Как много мы потеряли, дальше ломать нельзя – откатимся на двести лет назад». Правда, когда речь заходит о деньгах, то эти же самые люди начинают ратовать, к примеру, за отмену паллиативной помощи.
Подобный экскурс совсем неслучаен – без него попросту не получится понять происходящее сегодня. Тем более, сегодня присутствует и даже нарастает слепая тяга к копированию прошлого.
Вместе с тем, многочисленные свидетельства говорят о том, что критика модели Семашко и жесткой государственной системы здравоохранения вызревала с 70-х годов прошлого века.
Во-первых, ей вменялась неадекватная требованиям времени экстенсивность – точно так же, как для металлургии или производства обуви. Актуальный некогда принцип максимального проникновения медицины в общество обернулся доминированием формальных показателей – таких как количество койко-мест на 10 000 человек населения и врачебных должностей. К закату СССР по этим показателям страна вдвое превосходила США. Инвестиции, по мнению критиков системы, уходили в экстенсивный рост и поддержание растущей количественно системы. А вот с подушевыми расходами в части конкретной медпомощи дело обстояло куда печальнее. В 1990 году они составляли 49% от общемирового уровня или 8,5% от уровня Франции. Отечественных медиков, отличавшихся повышенными амбициями, этот факт, конечно же, удручал.
И это не говоря о разнице в личных доходах и таких вещах, как обеспеченность средним медицинским персоналом – советским врачам во многом приходилось брать на себя их функционал.
Второе – и, пожалуй, самое примечательное во всей этой истории – извечные жалобы на остаточный принцип финансирования. Глядя на нынешние попытки государства и частных структур сбросить с балансов здания и имущество бывших медучреждений, такие жалобы понятны не совсем. Однако факт остается фактом: деньги на медицину собирали из оставшегося от аппетитов приоритетных отраслей. Это обижало, особенно вкупе с риторикой о приоритете здоровья, здравоохранения и прочего. А врачи – как бы они не жаловались на свой пониженный статус в сравнении с развитым зарубежьем – всегда имели авторитет, способный перерастать в прямое политическое влияние.
В третьих, отмечался низкий и – хуже того – продолжающий падать уровень эффективности государственного финансирования здравоохранения. Только потери от структурных перекосов системы в перестройку оценивались в 20% от выделяемых по упомянутому остаточному принципу средств. Еще в 20% оценивались расходы на военные нужды, свою долю отнимала и так называемая «номенклатурная медицина», обслуживавшая по повышенным стандартам тогдашних привилегированных лиц.
Как нетрудно заметить, все эти претензии, в общем и целом, сводились к экономике и финансовому обеспечению отрасли. Многоразовые шприцы, недостаток современных лекарств, так себе стоматология – все это по идее решалось более мощной финансовой подпиткой. Сама же система в целом – особенно в сравнении со всем остальным – крайних нареканий не вызывала. Что вызывало нарекания в первую очередь в том, что не решалось деньгами? Жесткая приписка к своему участку, терапевту, лечебному учреждению. Ну и перекос в сторону стационарного лечения – 60-70% против 30-35% в Западной Европе.
Все эти проблемы решались внедрением страхового механизма финансирования здравоохранения. Эти деньги по идее нельзя «растащить» по военным и прочим непрофильным статьям – все как бы целевое и отдельное. Оплачивается конкретная услуга, что должно мотивировать, способствовать прозрачности и т.д. Ослабляется жесткая вертикаль и появляется выбор – к кому и с чем обращаться. Ну и главное – это дополнительные деньги в отрасль, считающуюся весьма недофинансированной. На бумаге – идеал.
И в этом отношении не стоит проводить резкой разграничительной черты между «до» и «после».
Платные медицинские услуги существовали в СССР еще при жизни Семашко (умер в 1949). Другое дело, что они было полностью и весьма удачно встроены в общую систему: ничему не противоречили, ничего не деформировали, а попросту дополняли.
В 1987 году в Кемеровской, Ленинградской и Куйбышевской (ныне Самарская) областях начали создавать единые фонды финансовых средств, которые позволяли бы уйти от жестких схем сметного финансирования. Считается, что тот эксперимент себя не оправдал – но в той стране и в то время себя вообще крайне мало что оправдалось.
Дитя Франкенштейна, которым и является по сути современное российское здравоохранение, было уже зачато. Ему нужны были именно деньги, но оно не могло их получить, впереди громоздились 90-е.
Фото: https://depzdrav.tomsk.gov.ru